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Salvoconducto
Nacido Vivo
Residente especial para la paz
Carnet Diplomático
Documento Extranjero
Permiso de Protección temporal
Permiso Temporal de Permanencia
Número documento
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Número de contacto 1
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Número de contacto 2
Tipo de estudio
Tipo de estudio
GAMMAGRAFÍA
RESONANCIA
COLONOSCOPIA
PET (Tomografia Por Emision De Positrones)
TOMOGRAFÍA
Otro
GAMMAGRAFÍA
Para validar las condiciones necesarias para la realización de su gammagrafía, por favor responda las siguientes preguntas:
¿Cuánto pesa actualmente?
*
¿Le han realizado este examen anteriormente?
*
¿Le han realizado este examen anteriormente?
Si
No
¿Tolera permanecer acostado(a) boca arriba durante el examen?
*
¿Tolera permanecer acostado(a) boca arriba durante el examen?
Si
No
¿Tiene diabetes?
*
¿Tiene diabetes?
Si
No
¿Tiene alguna discapacidad o movilidad reducida?
*
¿Tiene alguna discapacidad o movilidad reducida?
Si
No
¿Actualmente se encuentra lactando?
*
¿Actualmente se encuentra lactando?
Si
No
¿Actualmente recibe quimioterapia o radioterapia?
*
¿Actualmente recibe quimioterapia o radioterapia?
Si
No
Indique la fecha de su última sesión
RESONANCIA
Para validar las condiciones necesarias para la realización de su resonancia magnética, por favor responda las siguientes preguntas:
¿Tiene marcapasos o clip para aneurisma?
*
¿Tiene marcapasos o clip para aneurisma?
Si
No
¿Cuánto pesa actualmente?
*
¿Tiene implantes metálicos, piercings, brackets, heridas por arma de fuego o perdigones?
*
¿Tiene implantes metálicos, piercings, brackets, heridas por arma de fuego o perdigones?
Si
No
Si responde sí, indique cuáles y si anteriormente le han realizado una resonancia con estos elementos y hace cuánto tiempo.
¿Se ha realizado algún tatuaje en los últimos 6 meses?
*
¿Se ha realizado algún tatuaje en los últimos 6 meses?
Si
No
¿Presenta movimientos involuntarios?
*
¿Presenta movimientos involuntarios?
Si
No
¿Sufre de claustrofobia?
*
¿Sufre de claustrofobia?
Si
No
¿Tiene alguna discapacidad o movilidad reducida?
*
¿Tiene alguna discapacidad o movilidad reducida?
Si
No
¿Es alérgico(a) a más de dos medicamentos?
*
¿Es alérgico(a) a más de dos medicamentos?
Si
No
Si responde sí, indique cuáles
COLONOSCOPIA
Para validar las condiciones necesarias para la realización de su colonoscopia, por favor responda las siguientes preguntas:
¿Tiene alguna discapacidad o movilidad reducida?
*
¿Tiene alguna discapacidad o movilidad reducida?
Si
No
¿Toma medicamentos anticoagulantes?
*
¿Toma medicamentos anticoagulantes?
Si
No
Si responde sí, indique cuáles y si anteriormente los ha suspendido para realizar algún procedimiento.
¿Toma medicamentos retrovirales?
*
¿Toma medicamentos retrovirales?
Si
No
¿Tiene colostomía u ostomía?
*
¿Tiene colostomía u ostomía?
Si
No
¿Tiene alguna enfermedad o condición cardiovascular?
*
¿Tiene alguna enfermedad o condición cardiovascular?
Si
No
¿Sufre de apnea del sueño?
*
¿Sufre de apnea del sueño?
Si
No
PET (Tomografia Por Emision De Positrones)
Para validar las condiciones necesarias para la realización de su PET (Tomografía por Emisión de Positrones), por favor responda las siguientes preguntas:
¿Cuánto pesa actualmente?
*
¿Le han realizado este estudio anteriormente?
*
¿Le han realizado este estudio anteriormente?
Si
No
¿Tolera permanecer acostado(a) boca arriba durante el estudio?
*
¿Tolera permanecer acostado(a) boca arriba durante el estudio?
Si
No
¿Tiene alguna discapacidad o movilidad reducida?
*
¿Tiene alguna discapacidad o movilidad reducida?
Si
No
¿Actualmente recibe quimioterapia o radioterapia?
*
¿Actualmente recibe quimioterapia o radioterapia?
Si
No
Si responde sí, indique la fecha de su última sesión.
¿Tiene diabetes?
*
¿Tiene diabetes?
Si
No
¿Sufre de convulsiones?
*
¿Sufre de convulsiones?
Si
No
TOMOGRAFÍA
Para validar las condiciones necesarias para la realización de su tomografía, por favor responda las siguientes preguntas:
¿Es alérgico(a) a algún medicamento, alimento o medio de contraste?
*
¿Es alérgico(a) a algún medicamento, alimento o medio de contraste?
Si
No
¿Tiene hipertensión?
*
¿Tiene hipertensión?
Si
No
¿Tiene diabetes?
*
¿Tiene diabetes?
Si
No
¿Recibe tratamiento de diálisis?
*
¿Recibe tratamiento de diálisis?
Si
No
¿Recibe tratamiento de diálisis?
*
¿Recibe tratamiento de diálisis?
Si
No
Si responde sí, indique cuál de estos medicamentos toma.
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